COMIENCE SU FICHA MEDICA AQUI: Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.FECHA: *Nombre *NombreSegundo nombreApellidosFECHA DE NACIMIENTO: *EDAD: *DIRECCION *TELEFONO *ESTADO CIVIL:CasadoSolteroDivorciadoMenorALERGIA A MEDICAMENTOS *SiNoSI LA RESPUESTA ANTERIOR FUE "SI" , POR FAVOR EXPLIQUE A QUE MEDICAMENTO USTED ES ALERGICO, Y DESCRIBA QUE TIPO DE REACCION FUE LA QUE TUVO:NECESITAMOS UN CONTACTO DE EMERGENCIA (FAMILIAR, AMIGO, VECINO O COLEGA DE TRABAJO) *Que relacion esta persona tiene con usted: *PadreMadreHermano (a)Hijo (a)Abuelo (a)Tio (a)Primo (a)Esposo (a)Pareja Amigo (a)Colega de trabajoVecinoComo escucho sobre nosotros: *AmigoFamiliaAl pasar vi el lugarGeogle mapsPagina WebENVIAR
