ENCUESTA PARA PACIENTES CON SINTOMAS RESPIRATORIOSPor favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Nombre *NombreApellidosEdad *Número Telefonico *Tiene seguro medico: *SiNoSeleccione que sintomas respiratorios presenta: *Falta de aireFiebreTosDolores en el cuerpoDolores de gargantaSecrecion nasalEstornudo o obstruccion nasalCree usted haber estado con alguna persona con diagnostico o sospecha de coronavirus en los ultimos 21 dias : *No No que yo sepaSi, con una persona que se encuentra actualmente en cuarentenaSi, con una persona con diagnostico de (coronavirus) COVID 19Si usted cree que pudo haber tenido un contacto con alguien contagiado de COVID 19 ,pero no estas seguro , por favor describa aqui que tipo de relacion tiene con la persona y cual ha sido el curso de la enfermedad en esa persona .Tambien puede dejarnos saber cualquier informacion que usted cree que es importante que conozcamos:Ha viajado en los ultimos 30 dias: *SiNoYo no , pero alguien en mi casa si ha viajadoSi su respuesta anterior fue "Si" , seleccione una de las siguientes opciones:Fuera del paisFuera del estadoFuera de la ciudadSi su respuesta fue "si" o "que usted no, pero alguien en su casa si" , por favor escriba aqui a que lugar fue ese viaje:Ha estado en contacto con personas que regresaron recientemente de algun viaje y estan enfermos: *SiNoSeleccione si usted tiene alguna de las siguientes condiciones medicas: *Diabetes Mellitus ( Azucar )Alta presionEnfermedad del corazonEnfermedad del higado o rinonesProblemas en los pulmonesCancerOtrasCorreo electrónico (es muy importante proporcionar un correo electronico valido pues a traves de esta via nos pondremos en contacto con usted) *Enviar
